gKV zahlt was (nicht)?

[Faber]

moin,
wie der User Skunkdude im Thread "welches Hörgerät könnte es sein", in Post #41 anregte, hier mal ein eigener Strang zur Frage:
was kann ein gesetzlich Krankenversicherter für seine Beiträge an aufzahlungsfreier Hörsystemversorgung erwarten, und was kann er NICHT erwarten.
erwarten kann er die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele.
Kurz:
anzustrebende !!! INDIVIDUELLE Ziele sind:
1.
der vollständige Ausgleich des Funktionsdefizits ("alles hören"),
2. DARUNTER:
INDIVIDUELL bestmögliches!!! Sprachverstehen auch unter sprachversteherschwerenden Bedingungen.
das ganze auf medizinisch und technisch aktuellem Stand.
Umsetzung:
1.
Frequenzbandbreite so groß wie aktuell technisch möglich,
2.
frei konfigurierbare Frequenzen und Kompressionen, soviel wie INDIVIDUELL erforderlich.
3.
mindestens drei Programmplätze.
4.
zeitgemäße Rückkopplungsunterdrückung.
5.
zeitgemäßes Störgeräuschmanagement.
6.
6-Jahres-all-inclusiv-rundum-sorglos-Service-und-
Garantie-Paket

NICHT "Kassenleistung" ist:
* Wunschbauform,
* Wunschgröße,
* Wunschfarbe,
* technische Wunschumsetzung,
* Komfortautomatiken,
* Streamingmöglichkeiten,
* Anpassungserleichterungen aller Art.

LG
Gewichtl

[rabenschwinge]

Hilfsmittel
Bei Verordnung durch den Arzt besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Das sind z.B. Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte in einfacher Ausführung. Allerdings gelten meist Festbeträge, bis zu denen erstattet wird.
Bei Bandagen, Einlagen und Kompressionsstrümpfen muss ein Eigenanteil von 20 % bezahlt werden.

Quelle: https://www.gesetzlichekrankenkassen.de ... ungen.html

[Faber]

ja, stimmt:
die Userin rabenschwinge bringt mich auf den Gedanken:
"Quellenangabe wäre nicht schlecht".
Hier ist sie:
§ 2 Versorgungsziel (Versorgungsvertrag vdek / biha):
dieser Punkt unterscheidet feinsinnig zwei Bereiche;
einmal "hören" (also bestmöglich Umwelt wahrnehmen) - das ist der Bereich links VOR dem "und";
zum anderen "verstehen (Sprachverständlichkeit) - das ist der Bereich ab " - soweit möglich - " rechts NACH dem "und".
hier das wörtliche Vertragszitat:
"Mit der Hörgeräteversorgung ist ein Funktionsdefizit des beidohrigen Hörvermögens unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts bestmöglich auszugleichen und dabei - soweit möglich – ein Sprachverstehen bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen zu erreichen.
Die Versorgung muss im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleiches* ausreichend und zweckmäßig sein; das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) ist zu beachten. Dies ist entsprechend nach § 6 dieser Anlage zu dokumentieren.
Zitat Ende...
das BSG führt zur Beschreibung dessen, was unter "unmittelbar" und "Funktionsausgleich" zu verstehen ist, an:
* BSG vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, das zum Anspruch auf die Versorgung mit Hörgeräten durch die GKV ergangen ist, heißt es dazu in Rn. 15:
Zitat:
"a) Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet."
Zitat Ende.
und auch der deutsche SchwerhörigenBund weist in seiner Beratungsrichtlinie AUSDRÜCKLICH auf diesen Umstand hin und bemerkt:
Zitat (S. 21):
"in diesem Konstrukt ist kein Platz für Mehrkosten..."
Zitat Ende.
LG
Gewichtl
hier der Link:
https://www.schwerhoerigen-netz.de/file ... tlinie.pdf

[rabenschwinge]

Gewichtl, Link wäre besser. Das kann dann jeder nachschlagen bei Bedarf

[Faber]

Gewichtl, Link wäre besser. Das kann dann jeder nachschlagen bei Bedarf

bitte schön, auch DAS:

VersorgungsZIELE:

zu finden im Anhang 1 Seite 3,
insgesamt wohl Seite 26,
Wortlaut des §2 des von den Hörakustikervertretern unterschriebenen Versorgungsvertrages - auch - für "Gewichtl´s" Ohren

https://www.vdek.com/vertragspartner/hi ... g%2011.pdf

[Lchtschwrhrg]

Dann lass Dir mal den letzten Satz "Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet." genüsslich zerlegen:
1) unmittelbarer Behinderungsausgleich - betrifft also rein z.B. Innenohrschwerhörigkeit nur den Funktionsbereich Innenohr - z.B IHC - alles mittelbare zählt schon mal nicht mehr
2) "grundsätzlich" das bedeutet wieder eine Einschränkung wie "eigentlich" - und definiert damit Ausnahme möglich.
3) "Ziel" ist eine Plan - kene ISTgröße - wenn es erreicht ist, ist es kein Ziel mehr, sndern Ist.
4) vollständigen - das klingt sehr verheißungsvoll
5) funktionellen Ausgleich - nimm mal AltersSH an - Deine IHCs sind abgenutzt - also müsste man Dir kräftig Saft auf die Rübe geben, damit die IHC entsprechende Signale wieder registrieren und entsprechende Signale weitergeben können. Da möchte ich den SH sehen, der dann nicht nach Fast-Foots auf Ohrenschonung plädiert, weil man das Lärmniveau nicht aushält. Also sind da Grenzen bereits textlich vorgegeben.
Wäre ein "Vollständiger Defizitausgleich" erünscht, hätte man das auch so klar schreiben können und müssen.

[Faber]

moin Lchtschwrhrg,
ich gehe mal davon aus, dass wir beide keine Juristen sind
was ICH mich allerdings frage, ist:
was hast du dagegen, dass HörHilfeBedürftige ANDERE Sichtweisen äußern, als diejenige der gewinnorientierten Anbieterseite zu übernehmen?
Bist DU - direkt oder indirekt - Anbieter, oder warum argumentierst du so nachhaltig GEGEN Nachfragerinteressen?
LG
Gewichtl

[rabenschwinge]

Oh, ich finde Lchtschwrhrg`s Argumentation nach meinen Information durchaus stimmig und richtig.

[Faber]

Oh, ich finde Lchtschwrhrg`s Argumentation nach meinen Information durchaus stimmig und richtig.

jetzt fehlt noch das eigene WEIL:
und dann eine vernünftige EIGENE Begründung,
weil:
sonst wirkt´s wie nur "Nachschwatz-Abwatsch-Thread-BLÄHUNG"
irgendwie kindisch eben
LG
Gewichtl

[rabenschwinge]

nach Romanen ist mir grad nicht und eine Zustimmung kann durchaus auch ohne Darlegung der eigenen Meinung erfolgen.

[Lchtschwrhrg]

Gewichtl, auch wenn ich mein Parallelstudium Jura nach 2 Semestern abgebrochen habe, hatte ich in meiner Funktion seit über 35 Jahren immer mit solchen Verträgen und Vertragsformulerungen zu tun, und das mit teils sehr komplexen Thematiken, bei denen es auch um sehr viel Geld ging. Da sind solche scheinbar harmlosen Formulierungen die Haken, mit denen man in Verbindung mit Klausel X aus Anhang Z sowie D und F mit Wirkung ab dd.mm.jjjj den Inhalt des Vertragstextes rechtsgültig vereinbart maßschneidert. Nun versucht dann auf der Vertreter er Gegenseite mit gleicher Strategie seine Haken zu setzen. Später wird dann ein findiger Anwalt eingesetzt, die jeweiligen Haken im Sinne der jeweiligen Zielsetzug zu interpretieren oder als unwirksam zu deklarieren. Durch den Streitwert ist es dem Anwalt am Ende egal wer - und dann weiß man diesmal Du - nächstes mal ich et vice versa.

[Faber]

moin,
in einem anderen Thread hat die userin rabenschwinge gerade einen interessanten Link eingestellt, welcher die zwei zu differenzierenden Versorgungsziele des Versorgungsvertrages sehr schön grafisch verdeutlicht:
1.
der möglichst vollständige Gehörfunktionsausgleich ("Hörteppich"),
UND:
2.
der zu optimierende - weit engere - "Sprachbereich" ("Sprachbanane").

Hier der Link:

http://www3.imw.tu-clausthal.de/forschu ... ehoer.html

Danke rabenschwinge

[Faber]

Gewichtl, auch wenn ich mein Parallelstudium Jura nach 2 Semestern abgebrochen habe, hatte ich in meiner Funktion seit über 35 Jahren immer mit solchen Verträgen und Vertragsformulerungen zu tun, und das mit teils sehr komplexen Thematiken, bei denen es auch um sehr viel Geld ging. Da sind solche scheinbar harmlosen Formulierungen die Haken, mit denen man in Verbindung mit Klausel X aus Anhang Z sowie D und F mit Wirkung ab dd.mm.jjjj den Inhalt des Vertragstextes rechtsgültig vereinbart maßschneidert. Nun versucht dann auf der Vertreter er Gegenseite mit gleicher Strategie seine Haken zu setzen. Später wird dann ein findiger Anwalt eingesetzt, die jeweiligen Haken im Sinne der jeweiligen Zielsetzug zu interpretieren oder als unwirksam zu deklarieren. Durch den Streitwert ist es dem Anwalt am Ende egal wer - und dann weiß man diesmal Du - nächstes mal ich et vice versa.

Siehst du Lchtschwrhrg,
genau deshalb wirst du verstehen, dass der Versuch in diesem "Minenfeld juristischer Winkeladvokatie" als EIN HörHILFE-Bedürftiger eine Chance auf Gehör zu finden dann doch eher zweifelhaft erscheint
DARUM kämpfe ich hier für die einzige "Macht des kleinen Mannes":
"die Macht des Faktischen"
und DIE besteht darin:
in großer Zahl die Bestmöglichkeitsbescheinigung nach 4.1 oder 4.3 zu verweigern, soweit sie tatsächlich nicht stimmt (und wie wir alle wissen, stimmt sie "tatsächlich" nicht)
der daraus folgende Versorgungsabbruch ist dann wiederum Tatbestand nach § 127, 5b SGB V.
Der Erfolg hängt von der Anzahl der Redlichen - also derjenigen, die nix unterschreiben was de facto nicht wahr ist - ab.
Dass Hörakustiker das nicht bejubeln, DAS verstehe ich, dass aber Selbstbetroffene das geradezu fanatisch bekämpfen - DAS verstehe ich NICHT

LG
Gewichtl

[Ohrenklempner]

Ich muss mal korrigieren: Frequenzbandbreite so groß wie aktuell technisch möglich ist kein Bestandteil der Mindestanforderungen.
Trotzdem erreichen die meisten Nicht-WHO4-Geräte heute noch eine sinnvolle Verstärkung bis mindestens 7 kHz. Über 8 kHz ist aber Schluss.
Ich find's auch nicht so sinnvoll, wie es ist. Weil: Ich hab mal etwas herumexperimentiert und bei einem Klangbeispiel (Dialog Mann und Frau) den Frequenzgang beschnitten. Die S-Laute der Frau waren unter 6 kHz kaum noch hörbar. Bis 8 kHz schon.
Ich find's ja auch doof, aber wenn's nunmal in den Richtlinien steht... dagegen könnte man aber als Revoluzzer bestimmt was unternehmen. Ich hab aber leider keine Revoluzzergene in mir.

Hab die beiden Dateien (Sprache bis 8 kHz und Sprache bis 6 kHz) mal hochgeladen. Leider nur als Zip zum selbst entpacken. Eigenartig, dass man in einem Forum über das Hören keine Audiodateien hochladen kann.

[Faber]

moin Ohrenklempner,
ich weiß jetzt nicht wirklich, ob zwischen uns gerade unabsichtliches Missverständnis - oder beabsichtigte Missverständigung - abgeht.

zu deinem Punkt 1:
eure Hörakustikervertreter haben "bestmöglichen Funktionsdefizitausgleich" vertraglich vereinbart. Also: "Bestmöglichkeit aller Gehörfunktionen". Folge: "breitbandigst auf technisch aktuellem Stand". DIESER Anspruch besteht NEBEN dem Anspruch: "Diskriminationsverlustausgleich soweit möglich"
DARUM ja die Vorgabe von 3 individualisierbaren Programmen:
EIN Programm für "bestmögliches HÖREN" (soviel wie geht) OHNE Anspruch auf Sprachverständlichkeit (Naturgeräusche).
ein WEITERES Programm zur Sprachverständlichkeitsoptimierung in ruhiger Umgebung.
das DRITTE Programm für Sprachverständlichkeit - soweit möglich - in geräuschkonkurrierenden Situationen.
damit zu deinem Punkt 2:
ich weiß nicht, von welchen "Richtlinien" du schreibst,
ICH schreibe von "gültigen Verträgen" und dem Rechtsgrundsatz:
pacta sunt servanda
LG
Gewichtl

[Der Akustiker]

Wenn ich mich recht erinnere sind es 3 Hörprogramme, nicht 3 individualisierbare Hörprogramme. Das ist bei der Industrie noch ein Unterschied...leider. Aber das ist bei (ich glaube) heute schon wieder Standard...

[Der Akustiker]

Zur Info Gewichtl...ca Februar komme neue Vertragsgeröte von Phonak raus...die sind bestimmt super...

[Lchtschwrhrg]

in großer Zahl die Bestmöglichkeitsbescheinigung nach 4.1 oder 4.3 zu verweigern, soweit sie tatsächlich nicht stimmt (und wie wir alle wissen, stimmt sie "tatsächlich" nicht)
der daraus folgende Versorgungsabbruch ist dann wiederum Tatbestand nach § 127, 5b SGB V.
Der Erfolg hängt von der Anzahl der Redlichen - also derjenigen, die nix unterschreiben was de facto nicht wahr ist - ab.
Dass Hörakustiker das nicht bejubeln, DAS verstehe ich, dass aber Selbstbetroffene das geradezu fanatisch bekämpfen - DAS verstehe ich NICHT

LG
Gewichtl

Sorry Gewichtl - Du erklärst hier in sich unlogisches Verhalten: Wenn Du den Test deiner HG ernst nimmst, dann versuchst Du doch für Dich selbst, ein HG zu finden, mit dem Du wirklich gut hörst und verstehst. Selbst als Normalhöriger war man in Situationen, in denen man nicht alles verstehen (im Sinne vnn hören) konnte. Diesem Zustand habe zumindest ich versucht mit meinen ausgesuchten HGs zu erreichen.
Bis es soweit war, habe ich zunächst mit Entellveränderungen, dann mit anderem HG diese Tests gemacht - und alles wieder nochma von vorn.
Erst dann habe ich mich entschieden, das ist das HG, das mir am besten "entspricht". Ich erwarte von einem HG keine Wunder - etwa besserhörig als normal zu werden. UNd ja - e ist mir bekannt das meine Tagesform da eine große Rolle spielt, wie gut ich höre. Deshalb war es mir auch wichtig, die HGs an den Tagen, die nicht sein müssen zu tragen - und auch dann besser verstehen zu können.
Vorher hätte ich keine Kaufentscheidung getroffen - ich kaufe doch nichts, wovon ich nicht überzeugt bin, bloß weil es der HGA sagt ??
Dann kann ich doch auch 4.1 bestätigen, ein HG erhalten zu haben - das mir in den meisten Fällen des Lebens zu leichterem Hören verhilft - es wird ja auch weiterhin alle halbe Jahre angepasst. Klar, ich erwarte keinen Superlativ - will ja nur möglichst viel hören und verstehen. Nicht mehr, aber auch nicht weniger.

[rabenschwinge]

Genau so schaut es aus, Lchtschwrhrg!

[Faber]

moin Lchtschwrhrg,
also ICH:...
... prüfe Premiumgeräte, Mittelklassegeräte und DAS was mir der Hörakustiker als "aufpreisfrei" andient.
ICH er-lebe:
Premium ist besser als Mittelklasse und Mittelklasse ist besser als "Basis".
auch - und gerade - das "Verstehen im schwierigen Hörumfeld" gelingt mit "Basisgerät" deutlich SCHLECHTER als mit höheren Technologiestufen.
Wer aber nur Wert auf DAS legt, was ihm der Versorgungsvertrag mit seinen vereinbarten Versorgungszielen verspricht, der kann doch den Anhang 4.1 NICHT unterschreiben. Was ist daran so schwer zu verstehen?
LG
Gewichtl

[rabenschwinge]

Hilfsmittel
Bei Verordnung durch den Arzt besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Das sind z.B. Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte in einfacher Ausführung. .

Quelle: https://www.gesetzlichekrankenkassen.de ... ungen.html

Welche Teil davon hast Du nicht verstanden, Gewichtl? Das und genau das ist der Finanzierungsauftrag sämtlicher gKV. Nicht mehr aber auch nicht weniger.

[Faber]

moin rabenschwinge,
ich gehe davon aus, in einem Rechtsstaat zu leben
in unserem Staat gilt noch immer Vertragsfreiheit.
und deshalb halte ich mich an Buchstaben und Geist des in diesem Thread bereits verlinkten und FREIWILLIG vereinbarten VERSORGUNGSZIEL.
Für Dich aber gern noch einmal der Link:
Seite 26,, bzw. Anlage 1, Paragraph 2 ist da von Interesse
LG
Gewichtl

https://www.vdek.com/vertragspartner/hi ... g%2011.pdf

[Ohrenklempner]

moin Ohrenklempner,
zu deinem Punkt 1:
eure Hörakustikervertreter haben "bestmöglichen Funktionsdefizitausgleich" vertraglich vereinbart. Also: "Bestmöglichkeit aller Gehörfunktionen". Folge: "breitbandigst auf technisch aktuellem Stand"

Solange Hörverluste unter 500 Hz und über 4 kHz nicht einmal verordnungsfähig sind, sollen die Krankenversicherungen froh sein, dass ich ihren Versicherten Hörgeräte mit Bandbreiten von 100 bis 8 kHz anpasse. Das muss ich einfach mal so sagen.

[Faber]

moin Ohrenklempner,
auch hier sehe ich die Dinge deutlich anders:
nämlich:
"Versorgungsfähig" bedeutet:
DAS ist die ERSTE zu überwindende Hürde "dem Grunde nach",
ist diese allerdings überwunden, DANN gelten andere Kriterien,
nämlich, "dem Umfang nach", sprich :
"vertragsvereinbarte Versorgungsziele nach § 2 der Anlage 1 des FREIWILLIG vereinbarten Versorgungsvertrages
LG
Gewichtl

[akopti]

Ich bin vom Audiogramm her noch vollkommen normalhörend, d.h. in keiner Frequenz schlechter als 15 dB. Einsilber bei 65 dB 100%, im Störgeräusch 90%.

Nichts desto trotz habe ich bei diversen Famiienfeiern, Daheim (19 Personen), aber auch in einem Gastraum mit 25 Personen habe ich kaum die Möglichkeit Personen zu verstehen, die weiter sitzen als direkt neben oder vor mir..

Da man vor den Feiertagen los zieht, um den Kühlschrank zu füllen, war ich in einem Lebensmittelgeschäft an der Wurst und Fleischtheke. Um mich rum zig Kunden (Kurz vor den Feiertagen, wo jeder, wie ich auch, glaubt, es gibt danach nichts mehr). Ich musste mich so auf die Verkäuferin konzentriern, dass ich nicht mitbekommen habe, dass einer anderen Kundin mein Wagen im Weg stand.

Deshalb steht im Vertrag

Mit der Hörgeräteversorgung ist ein Funktionsdefizit des beidohrigen Hörvermögens
unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen
Fortschritts bestmöglich auszugleichen und dabei - soweit möglich – ein Sprachver-
stehen bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen zu erreichen.

In einem Solchen Fall ist Bestmöglich kein Sprachverstehen(besser gesagt Satzverstehen) bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen.

Das nur zur Klarstellung, was bestmöglich bedeuten kann. Das kommt nicht immer so rüber und es ist Kontraproduktiv, wenn Erwartungen geschürt werden, die gar nicht erfüllbar sind.

Eins muss man aber sagen. In solch einen Fall bringt ein höherwertiges Gerät kein besseres Sprachverstehen( in Ruhe und im Störgeräsuch), als ein preiswertes Gerät.