was genau macht der medizinische Dienst der Krankenkasse

[Heidi110]

Mich würde einmal interessieren was genau der medizinische Dienst der KK für Aufgaben hat. Habt ihr Erfahrungen mit diesem medizinischen Dienst? Wenn die Sachbearbeiter mit einem Fall beschäftigt sind, wie lange dauert die Bearbeitung?

[golfinho]

Der medizinische Dienst überprüft, ob die Ansprüche auf Kostenübernahme für irgendetwas, wie z. B. neues CI, für dich vorhanden sind, ob es notwendig ist usw. und von dem bekommt auch die KK eine Antwort, ob sie das CI bezahlen darf/muss oder nicht.

Ich z. B. darf nur alle fünf Jahre ein neues CI haben. Meine KK bezahlt das nur alle fünf Jahre. Mein Antrag wird immer an den medizinischen Dienst geschickt und das hat bei mir 6 Wochen gedauert.

[Karin]

Äh? Nur alle 5 Jahre ein neues CI? Was ist das denn?
Wenn deins kaputt ist, hast du automatisch den Anspruch auf ein Neues! Du wirst sofort reimplantiert, wenn du das willst!

Der MDK wird meist von KK beauftragt, Anträge zu überprüfen. Meist geben die Krankenkassen gleich noch das Ziel mit an.

Es sind irgendwelche Mediziner, die auf der Postion meinen, plötzlich alles Fachrichtungen studiert zu haben. (haben sie natürlich nicht) Ich habe schon so viel Blödsinn von denen gelesen, dass ich mich frage, ob nicht hier ein großes Einsparpotenzial liegt, um die Staatsschulden zu reduzieren

Liebe Grüße
Karin

[maryanne]

Ich vermute, dass mit "neues CI" ein neuer Sprachprozessor, d.h. ein Upgrade gemeint ist. Dazu ist folgendes zu sagen:
1. Wenn der SP kaputt ist, bekommt man einen neuen - allerdings in der Regel dasselbe Modell wie der alte (also kein Upgrade)
2. Wenn das Implantat kaputt ist, wird man reimplantiert.
3. Wenn mindestens 5 Jahre nach der Anschaffung des SP ein neues Modell auf den Markt kommt, mit dem nachgewiesen wird, dass in mindestens zwei Prüfgrößen eine um 10 - 15 % besseres Sprachverstehen hat, hat man gute Chancen, das Upgrade bewillig tzu bekommen.

Ich sehe auch keinen Grund dafür, aus Prinzip immer das neueste Modell bekommen zu wollen - es sei denn, das Sprachverstehen wäre vorher (mit dem alten) im unteren Bereich und mit dem neuen wäre es deutlich besser.
Z. B. ist es derzeit bei dem CI der Fa. Cochlear so: seit einigen Monaten ist der neue SP N5 auf dem Markt, er ist etwas kleiner und hat eine Fernbedienung - ABER die Sprachverarbeitungsstrategie ist definitiv dieselbe wie beim Vorgängermodell. Hier gibt es also keinen Grund, einen neuen Prozessor zu haben, nur weil er etwas kleiner ist und eine Fernbedienung dazugehört.

Karin, vielleicht solltest du diesbezüglich deine Interpretation überdenken:)

Zur Antwort wg. MDK: wird ein Upgrade beantragt, prüft MDK genau die von mir oben angegebenen Sachverhalte: Nachweis der Hörverbesserung in zwei Prüfgrößen.
Insgesamt kann man das CI nicht mit dem HG vergleichen. Bei Hörverschlechterung kann ein neues HG nötig werden (auch nach einer gewissen Zeit, da es "verschleißt"),
Das Hören mit dem CI verschlechtert sich - in der Regel - nicht, und wenn ja, sind die Ursachen vielfältig, manchmal hilft eine neue Einstellung des Prozessors. Und wenn es tatsächlich einen neuen Prozessor mit verbesserter Strategie gibt, kann man, soweit die o.g. Bedingungen erfüllt sind, ein Upgrade beantragen.

Maryanne

[golfinho]

Äh? Nur alle 5 Jahre ein neues CI? Was ist das denn?
Wenn deins kaputt ist, hast du automatisch den Anspruch auf ein Neues! Du wirst sofort reimplantiert, wenn du das willst!

Das ist richtig, aber solange dein CI noch funktioniert, hast du erst alle fünf Jahre Anspruch auf ein neues CI, wenn wieder ein neuer Typ auf den Markt kommt, damit du das alte CI als "Ersatz" aufheben kannst oder wenn du besser hören willst, aber nur, wenn man nachweisen kann, dass du mit dem neuen CI besser hören kannst (was bei mir immer der Fall war). Erst mal wird versucht, das CI zu reparieren, weil für die KK die Reparatur meistens billiger ist und wenn es nicht mehr zu reparieren ist, dann hat man eher Anspruch.

Ansonsten siehe Beitrag von maryenne...

[Karin]

Hi Maryanne, no problem

Dann hab ich das falsch verstanden mit dem neuen CI... war ja auch nicht so richtig verständlich ausgedrückt
Karin

[maryanne]

Golfinho, nirgendwo ist ein Anspruch auf einen neuen Sprachprozessor nach 5 Jahren festgelegt. Wenn MDK ein upgrade befürwortet, ist es ok, wenn nicht, muss man in Widerspruch gehen und klagen - da muss man aber bedenken, dass wirklich ein nennenswerter Zugewinn mit dem neuen SP nachgewiesen worden sein muss.
Die Praxis der KK, vor Ablauf von 5 Jahren meist kein upgrade zu gewähren, bedeutet nicht im Umkehrschluss, dass man nach 5 Jahren einen Anspruch erheben könne.
Ich habe auch schon erlebt, dass der Hersteller den alten SP dann zurücknehmen und der KK einen vorgegebenen Betrag dafür erstatten muss.

Insgesamt wäre es hilfreich, wenn ihr alle die Begriffe sauber trennen würdet:

CI steht für das Cochlea Implantat, und d.h. wenn es "kaputt" ist, dass die implantierten Teile einen Defekt haben und somit reimplantiert werden müsste.

Wenn der Sprachprozesser kaputt ist oder es da um ein Upgrade geht, nehmt bitte diesen Begriff, damit die Leser wissen, was gemeint ist

Gruß
Maryanne