Festbetragsgenehmigung trotz Antrag auf Gesamtkosten – Chancen bei Widerspruch?

[Taubem]

Mein Akustiker hat zunächst einen Antrag auf Mehrkostenübernahme gestellt.
Die Krankenkaase meinte, der Antrag sei so nicht korrekt und es solle nur der Festbetrag beantragt werden.
Daraufhin habe ich selbst die vollständige Kostenübernahme beantragt.
Trotzdem habe ich einen Bescheid erhalten, in dem nur die Festbetragsversorgung genehmigt wurde. Telefonisch wird mir immer gesagt, alles über dem Festbetrag hinaus sei Eigenleistung.

Ich bin hochgradig schwerhörig, wohne in Baden-Württemberg und überlege jetzt, Widerspruch einzulegen und ggf. zu klagen.

Meine Ergebnisse aus dem Freiburger Einsilbertest (Nutzschall 65 dB, Störschall 60 dB)::

Phonak Audéo Infinio 70 (zuzahlungspflichtig):
Nutzschall 50 %, Störschall 40 %

Oticon (aufzahlungsfrei):
Nutzschall 55 %, Störschall 35 %

Der Akustiker sagte, der Unterschied dürfe „nicht zu groß“ sein, sonst müsse er teurere Geräte zum Nulltarif abgeben. Ich habe nicht ganz verstanden, ob sich das auf Nutz- oder Störschall bezieht.

Mir erscheinen Werte von 40–50 % insgesamt sehr niedrig.
Kann ein Gericht daraus nicht auch schließen, dass die Festbetragsversorgung insgesamt nicht ausreicht, unabhängig vom Vergleich?

Ich habe die Geräte 3 Monate im Alltag getestet und höre mit den Infinio 70 deutlich besser als mit meinen alten Phonak-30er-Geräten. Mit aufzahlungsfreien Geräten wäre ich im Alltag stark eingeschränkt.

Habe ich mit diesen Werten realistische Chancen im Widerspruch/Klage? Mein HNO wird noch eine Bescheinigung ausstellen, dass ich die besseren Hörgeräte benötige.
Sollte der Freiburger Test wiederholt werden?
Wie müssten die Ergebnisse typischerweise aussehen, damit ein Mehrkostenanspruch anerkannt wird? Reicht eine Verbesserung um 5 % auch bei niedrigen Ausgangswerten? Ich habe gesehen, dass der VdK viel Fachwissen und Erfahrung speziell zu Hörgeräten und Krankenkassenfällen hat, mich aber nicht selbst vor Gericht vertreten kann, sondern nur berät.
Ist es sinnvoller, jetzt eine Rechtsschutzversicherung abzuschließen oder beim VdK Mitglied zu werden

[emilsborg]

Hallo Taubem,
Laut der Urteile des BSG in 2025 wären 5% (1 Wort aus 20) mehr ausreichend als Indiz für eine bessere Versorgung. Nur ist ohne Störschall das zuzahlungsfreie Oticon 5% besser wie das Phonak. Ich bin vor wenigen Jahren in einer sehr ähnlichen Situation abe4 mit besseren Verstehquoten vor allem in Ruhe letztlich vor SG in Freiburg und LSG Stuttgart gescheitert…

[Taubem]

Ich habe aus einigen Urteilen gelesen, dass vor Gericht das Störschall-Ergebnis entscheidend ist, da man im Alltag oft Lärm ausgesetzt ist. Aber Krankenkasse meint anscheinend, man muss nur in Ruhe gut verstehen. Wie hat das Gericht in deinem Fall die Entscheidung begründet?

[Gerhard Weber]

"Mir erscheinen Werte von 40–50 % insgesamt sehr niedrig.
Kann ein Gericht daraus nicht auch schließen, dass die Festbetragsversorgung insgesamt nicht ausreicht, unabhängig vom Vergleich?"

Weisst du wo dein dBopt liegt? Also der Punkt des maximalen Sprachverstehens? Wenn dieser aufgrund der Schwerhörigkeit einen gewissen Prozentwert (z.B. 50%) nicht überschreitet, hat er mit der Entscheidung vermutlich eh nicht viel zu tun.

Die zuzahlfreien Geräte dürfen im Vergleich zu den Geräten mit Eigenanteil nicht nennenswert schlechter abschneiden beim Sprachtest. Das wissen auch die Akustiker und werden die Einstellung und Messung so gestalten, dass sie sich an die Vorgaben halten. In den Verträgen sichern die Akustiker ja zu dass sie (zumindest auf dem Papier) zuzahlfreie Geräte zur Verfügung stellen, die den Hörverlust komplett ausgleichen. Wenn das in den Messungen nicht erreicht wird, haben sie praktisch selbst den Beweis erbracht, den Vertrag nicht einhalten zu können und müssten dann aus Sicht der Krankenkasse den Differenzbetrag zahlen.

Gibt es nicht die Möglichkeit, dass du noch andere Gründe anführst? Zum Beispiel, dass du durch beruflich bedingte Gründe eine hochwertigere Versorgung fordern kannst?

[gereon]

Hast Du zu den getesteten Geräten auch Aufzeichnungen gemacht? Denn nur das bessere Verstehen im Störschall reicht nach den Urteilen des BSG von Juni 2025 nicht aus. Du musst anhand von Aufzeichnungen zum Beispiel anhand eines Hörtagebuch beweisen, dass Du mit dem Phonak Geräten im Alltag deutliche Gebrauchvorteile hast.
Bei einer Rechtsschutzversicherung muss eine gewisse Wartezeit erfüllt sein ehe die bei einem Rechtsstreit die Kosten übernimmt. Die genauen Fristen hierzu kann ich Dir nicht sagen. Des Weiteren ist häufig ein Eigenanteil fällig und die Fahrtkosten des Anwalts muss Du zunächst auch selber tragen. Im Erfolgsfall muss die Krankenkasse aber nicht nur die Hörgeräte sondern auch den Anwalt voll bezahlen.
Beim Sozialgericht hängt vieles davon ab wie stark ausgelastet das Gericht. So kann das Verfahren sich zwischen 1 und 5 Jahre hinziehen.

[Taubem]

Ich habe weitere Gründe. Wegen einer chronischen Erkrankung bin ich regelmäßig bei verschiedenen Ärzten uns Kliniken und muss dort Gespräche und Anweisungen auch bei Nebengeräuschen sicher verstehen.
Mit meinen alten Hörgeräten habe ich oft nicht einmal meinen eigenen Namen und die Zimmernummer gehört, als ich aufgerufen wurde. Bis ich die Infinio geräte getestet habe. Auch die Ärzte habe ich mit diesen Geräten besser verstanden.
Zudem bin ich aktuell arbeitslos, da meine befristete Stelle nicht verlängert wurde. Rückblickend hatte ich mit meinen alten Phonak-30er-Geräten deutliche Kommunikationsprobleme im Arbeitsalltag, die dabei eine Rolle gespielt haben könnten.
Die Krankenkasse hält diese Gründe aber nicht für ausreichend und meinte z.B., dass ich zuletzt in einem Bereich gearbeitet habe, in dem man nicht gut hören müsse, da ich überwiegend am PC tätig gewesen sei (IT/Telekommunikation).

Mein dBopt liegt sehr hoch, bei etwa 80–90 dB.
Ich habe schon bereits eine Art Hörtagebuch geführt. Aber ich weiss nicht wie relevant das für das Gericht wäre, weil ich in ãlteren Urteilen gelesen habe, dass Gerichte persönliche Alltagserfahrungen als schwer überprüfbar ansehen.

[gereon]

Ich habe schon bereits eine Art Hörtagebuch geführt. Aber ich weiss nicht wie relevant das für das Gericht wäre, weil ich in ãlteren Urteilen gelesen habe, dass Gerichte persönliche Alltagserfahrungen als schwer überprüfbar ansehen.

Es ist richtig, dass in älteren Urteilen der subjektive Höreindruck ausgeklammert worden ist. Die Urteile des BSG vom 12.06.2025 wiederum sagen ganz klar, dass der subjektive Höreindruck mitberücksichtigt werden muss.