Erstattung FM-Anlage durch die PKV

[Paulchen_Panther]

Hallo zusammen,

mein Sohn (10) hat diagnostiziert AVWS und trägt deshalb seit einigen Monaten eine FM-Anlage von Phonak, v.a. für die Schule aber auch darüber hinaus. Schwerhörig im engeren Sinne ist er nicht.

Die Beihilfe hat kurz und schmerzlos ihren Anteil voll erstattet. Die PKV, hier in dem Fall ist das die Allianz, wollte ihren Anteil zunächst nicht erstatten und verwies mich in ihrer Abrechnung stattdessen an die zuständige Schulbehörde. In einem ersten Gespräch erklärte mir die PKV, dass eine FM-Anlage kein Hörgerät sei und deshalb nicht erstattungsfähig wäre. Die dazugehörigen Batterien hat sie allerdings schon einmal vorab erstattet. Erst in einem zweiten Gespräch hat mir die PKV dann die Kostenerstattung (FM-Anlage abzgl. Batterien) zugesagt und von einem Einzelfall gesprochen. Die PKV argumentiert, dass Kosten für eine FM-Anlage (will heißen, auch die Empfänger) in Förderschulen von der Schulbehörde übernommen werden. Weil unser Sohn aber eine Regelschule besucht, würde sie in diesem Fall den Betrag erstatten.

Die Fragen dazu:

Wie sind Eure Erfahrungen zu dem Thema?
Machen die Privaten des Öfteren Schwierigkeiten?
Wie kann es sein, dass in den verschiedenen Systemen (Beihilfe ja, GKV ja, PKV nein) so unterschiedlich verfahren wird?
Sind Batterien tatsächlich nicht erstattungsfähig?
Ist die Aussage richtig, dass Förderschulen i.d.R. die Kosten übernehmen?
Gibt es eigentlich Urteile, die die PKV zweifelsfrei anweisen, die Kosten für eine FM-Anlage für Kinder zu übernehmen. Ich für meinen Teil habe bereits folgendes Urteil entdeckt:

https://www.rehadat-recht.de/de/hilfsmittel/leistungstraeger-der-hilfsmittelversorgung/hilfsmittelversorgung-durch-die-private-krankenversicherung/?infobox=/index.html&serviceCounter=1&wsdb=REC&connectdb=rechtsgrundlagen_detail&referenznr=KORE551642005&from=1&anzahl=27&detailCounter=18&suche=index.html?artrec=urteil&suchbegriffe=private+krankenversicherung+und+Hilfsmittel*

Liebe Grüße
Paulchen Panther

[Kaja]

Hallo,

aufgrund der unterschiedlichen Rechtsgrundlagen kann es schon vorkommen, dass die PKV Leistungen nicht übernimmt, die von der GKV getragen werden. Der Anspruch gegenüber der GKV auf Übernahme einer FM-Anlage bei AVWS basiert im Ergebnis auf § 25 Absatz 2 Hilfsmittelrichtlinie

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-16 ... -10-03.pdf

Übertragungsanlagen sind ebenfalls verordnungsfähig, wenn bei peripherer Normalhörigkeit aufgrund einer auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung eine pathologische Einschränkung des Sprachverstehens im Störschall besteht. Diese muss durch einen Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie diagnostiziert werden. Bei Erwachsenen kann die Diagnose auch durch einen Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde erfolgen

Die PKV erstattet gemäß vereinbartem Tarif. Dem kann ein geschlossener Hilfsmittelkatalog zugrunde liegen - der natürlich auch auslegungsfähig ist, wie die von dir gefundene Entscheidung des LG München vom 13.08.2004 (6 S 11128/04) deutlich macht.

Die 6. Zivilkammer wies darauf hin, dass unter einem Hörgerät jedes Gerät zu verstehen sei, das Funktionsbeeinträchtigungen des Gehörs ausgleiche. Hörgeräte in diesem Sinne seien auch Geräte, die die Funktionsfähigkeit eines bereits vorhandenen Hörgeräts verbessern. Das bereits vorhandene Grundhörgerät habe nur eine eingeschränkte Filterwirkung und gleiche den Gehörschaden des mitversicherten Sohns nur unzureichend aus. Deshalb sei die verordnete Mikroport-Anlage medizinisch notwendig.

Das Argument mit der Förderschule trifft nur auf Förderschulen mit dem Förderschwerpunkt Hören zu - nur diese müssen nach Schulrecht (meist) mit FM-Anlagen ausgestattet sein.

Batterien sind bei Kindern in der GKV erstattungsfähig. Bei PKV-Versicherten richtet sich das nach dem vereinbarten Tarif. Hilfsweise kann man eine Erstattung auch über die Eingliederungshilfe erhalten (wegen Absicherung der Schulpflicht nach § 92 Absatz 2 Nr. 2 SGB XII einkommens- und vermögensunabhängig).

Viele Grüße