Schwerhoerigenforum.de

Hallo,

mein Name ist Nadine und ich bin Mutter von zwei Kindern. Von einem 4 Jährigen Sohn und einer 13 Monate alten Tochter, um die es hier heute geht.

Meine Tochter wurde mit dem Franceschetti Syndrom geboren und hat eine beidseitige Ohrmuscheldysplasie dritten Grades, sowie verschlossene Gehörgänge.

Unsere Ärztin von der HNO Klinik in Würzburg verschrieb und gleich zu Beginn das Baha am Stirnband. Was von unserer Krankenkasse verhemend abgelehnt wurde. Sie ist zu klein zum implantieren ( ist ja auch richtig, doch sie trug es am Stirnband). Nach vielen nervenaufreibenden hin und her, kam mein Akustister auf mich zu und meinte wir würden es mit anderen Knochenleitungshörgeräten probieren, von der Firma Bruckhoff, die nicht implantiert werden.

Erst zeigte sich die Krankenkasse einverstanden, schickte mir die Bewilligung, allerdings nur mit der Hälfte der Kostenübernahme. Auf der anderen Hälfte würde mein Akustiker dann sitzen bleiben. Nach meinem Widerspruch geht es nun wieder von vorne los, eineAblehnung nach der anderen. Ich bin mit den Nerven schon völlig am Ende, denn wäre unser Akustiker nicht so kooperativ würde meine Kleine seit einem Jahr ohne Versorgung herumlaufen.

Habt ihr ähnliche Erfahrungen gemacht, und Tips, wie ich die Hörgeräte nun doch noch durch bringen kann? Bin auch über Tips im Bezug auf anderen Knochenleitungshörgeräten dankbar, die gut sind.

Liebe Grüße,
Nadine

Hallo Nadine, um die helfen zu können, muss man wissen mit welcher Begründung die volle Übernahme abgelehnt wurde.
Also wir brauchen die Hörkurven und die Ablehnungsbescheide.

Kannst du das hier einstellen?
Viele Grüße
Karin

Hallo,

die Hörkurve kann ich leider nicht einstellen. Ich weiß aber das meine Kleine erst ab 70db und 80db hören kann ohne Versorgung.

Der letzte Brief von der Krankenkasse war folgender.

Ihren Antrag für die Kostenübernahme oberhalb der Festbeträge haben wir erhalten. Leider können wir die Kosten für dieses Hilfsmittel nicht übernehmen. Lassen Sie uns Ihnen bitte die Gründe für die Entscheidung erläutern:

Der Umfang der Leistung ist gesetzlich geregelt und für alle Krankenkassen verbindlich. Demnach haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit anerkannten Hilfmitteln. Diese müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch besteht, soweit Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände anzusehen oder von der Versorgung ausgeschlossen sind.

Bei der Verordnung von Hilfsmitteln ist der Grundsatz von medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit (ausreichende und Zweckmäßige Versorgung) zu beachten.

Nach Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist die Versorgung oberhalb der Festbeträge für die Knochenleitungsgeräte aus sozial-medizinischer Sicht nicht erforderlich.

Alternativ wird Ihre Versorgung mit den entsprechenden Geräten innerhalb eines Festbetrages als ausreichend erachtet. Bitte setzen Sie sich deswegen mit Ihrem Arzt oder Leistungsbringer in Verbindung.

Und dann halt, dass ich innerhalb von einem Monat einer Widerufung einreichen kann.

Liebe Grüße,
Nadine

Hallo Harleme,

was für ein Knochenleitungshörgerät wäre denn im Rahmen des Festbetrags?

Gruss fast-toot

Hallo Nadine
ich verstehe glaube ich noch nicht ganz...
Wenn ich den Bescheid der KK lese, erlese ich dass sie grundsätzlich bereit sind zu zahlen, allerdings nur bis zu einemm Festbetrag (so wie es auch bei "normalen" HGs üblich ist). Du schreibst aber sie würden es ganz ablehnen?

Ich denke die Baha-Lösung mit Stirnband ist nicht ungewöhnlich und sollte als Hilfsmittel in der entsprechenden Liste zu finden sein und damit auch von der KK getragen werden (bis zu einem Festbetrag ähnlich wie bei konventionellen HGs?).
Was mich jetzt mal interessieren würde: Was hat der Akustiker denn für einen Kostenvoranschlag für das Baha mit Stirnband gemacht? Und wie ist der preisliche Unterschied zu dem jetzt vorgeschlagenen?

Ich kann dir nur den Rat geben dich vielleicht an eine Klinik zu wenden, die sehr viel Erfahrung mit der Versorgung von Dysplasie Kindern haben http://www.prosper-hospital.de/Leistung ... 370.0.html

oder bei diesem Akustiker anzufragen:http://www.bagus-gmbh.de/paedakustik/so ... orgung.htm?

Gruß

Hallo,

über den Kostenvoranschlag für das Baha weiß ich leider gar nichts. Das Baha hat die Krankenkasse abgelehnt, zum einen mit der selben Begründung wie die oben geschriebene, und zum anderen, dass es zum jetzigen Zeitpunkt für meine Tochter nicht in Frage käme, da man es erst frühestens mit 4 Jahren implantieren kann. Von meiner Argumentation, dass das Hörgerät zur Zeit am Stirnband getragen wird, wollte die Krankenkasse nichts wissen.

Für die jetzigen Hörgeräte hatte der Akustiker 1400€ pro Gerät angesetzt.

Von Bagus habe ich auch bereits gehört, das Problem ist, dass der Akustiker in Essen (glaub ich zumindest) seinen Sitz hat, und ich 350km weit entfernt wohne.

@fast food
Ich habe leider keinen blassen Schimmer, was im Rahmen ist und was nicht. Man bekommt einfach keine Informationen.

Liebe Grüße,
Nadine

Hallo Harleme,

Zitat KK:

"Nach Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist die Versorgung oberhalb der Festbeträge für die Knochenleitungsgeräte aus sozial-medizinischer Sicht nicht erforderlich."

Kannst Du diese Beurteilung (Bericht) nicht verlangen? Frage doch einmal, wie hoch diese Festbeträge sind. Wenn nun die Kosten eines Gerätes über diesem Festbetrag liegen, wird der Festbetrag dann bezahlt, so dass Du ("nur") noch die Differenz hin blättern musst?

Ich würde diese drei Fragen bei der KK abklären.

Vielleicht weiss der Akustiker noch, was üblich ist.

Gruss fast-foot

Hallo Harleme

Verlange von der KK daten einsicht. Du schreibst jetzt einfach einen wiederspruch ohne begründung. Die begründung kannst du ja nachreichen. Schau das du die fristen der kk einhälst.

Gruß Franzi

Wie Franzi schon sagte, erst einmal schriftlich per Post widersprechen, um die Frist einzuhalten, und dann die Unterlagen des Medizinischen Dienstes anfordern.

Anschließend fragst du den Akustiker, welche zuzahlungsfreien Knochenleit-Hörgeräte es überhaupt gibt, die bei der Hörkurve deiner Kleinen nutzbar sind (wobei das Vorhandensein einer "Sicherheitsreserve für später" keine Rolle spielt). Sollte es keine geben, informierst du deine Krankenkasse darüber und forderst sie auf, dir ein zuzahlungsfreies Modell zu nennen. Können sie das nicht, hast du schon so gut wie gewonnen -- weil sie dann nämlich zugeben, dass eine Versorgung im Rahmen der Pauschale in ihrem Fall nicht möglich ist. Da die Krankenkasse jedoch zur Übernahme der Grundversorgung gesetzlich verpflichtet ist, müssten sie entsprechend auch das teurere Hörgerät übernehmen.

Ist aber nicht leicht, weil das je nach Hartnäckigkeit der Krankenkasse auch medizinische Gutachten nach sich zieht.

Viele Grüße, Mirko

Hallo,
gesetzlich geregelt, das ist glatt gelogen. Es ist ein Vertrag zwischen den KK und den Akustikern.
Aber der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Sachleistung gewährleistet sein muss. Der Gesetzgeber hat auch festgelegt, dass die Festbeträge so auszulegen sind, dass im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet sein muss. Mit dem Hinweis "ALLGEMEIN" deutet der Gesetzgeber bereits an, dass er sich durchaus bewußt war und ist, dass nicht alle Versorgungen zum Festbetrag abzuwickeln sind. Allgemein - mit dieser Formulierung wird die Zulässigkeit von Ausnahmen unterstrichen.
Der MDK ist den KK nicht weisungsbefugt.
Der MDK erstellt sein Gutachten und die KK hält sich daran oder eben auch nicht. Das Hilfsmittelverzeichnis ist eine reine Auslegungshilfe aber keine verbindliche Vorschrift. Einzelentscheide sind nach Prüfung durchaus möglich. Das Hilfsmittelverzeichnis entfaltet keine Rechtswirkung, da ihm lediglich eine deklaratorische Bedeutung zuerkannt ist, es also rein informatorischen Charakter hat.
LG Uli