Beschaffungsweg für volle Kostenerstattung eines Hörgerätes

[ExBerliner]

Hallo allerseits,
ich lese schon länger als Gast in diesem Forum. Seit ca. Mitte Oktober 15 habe ich mich nun auch hier registriert.

Nun habe ich selbst auch Fragen, die ich trotz Recherche im Internet nicht endgültig kären konnte (siehe Threadüberschrift).
Mein letztes Hörgerät hatte ich vor ca. 7 Jahren bekommen (Phonak Naida V). Seinerzeit hatte ich meinen "Eigenanteil" selbst bezahlt und anschliessend diesen Eigenanteil von der Krankenkasse zurückgefordert, was die Krankenkasse natürlich abgelehnt hat. Auf dem Klageweg habe ich erfolgreich den halben Anteil erstritten. Den halben Anteil nur deshalb, weil ich den "Beschaffungsweg" nicht eingehalten hatte und mein Anwalt sich nicht sachkundig gemacht hatte.

Nun möchte ich ein neues Hörgerät mir beschaffen (mir steht ja alle 6 Jahre ein neues zu und das jetzige schreit schon nach Entsorgung). Ich müsste eigentlich beidseitig versorgt werden wegen meiner an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit beiderseits, trage aber seit Kindheit nur eines. Bei 2 Geräten habe ich jedoch Orientierungsschwierigkeiten. Ich bin nun 63 Jahre jung und Frührentner seit 2013. Unbefristeter Schwerbehindertenausweis mit 80 GdB mit Merkzeichen RF und GI liegt vor seit 2008. Davor waren es 60 GdB. Dies nur nebenbei erwähnt.

Eine volle Kostenübernahme durch die Krankenkasse (besonders vor Gericht) kann/soll nur erfolgreich sein, wenn der richtige "Beschaffungsweg" eingehalten wird. Soweit habe ich das schon mal recherchiert. Unter diesem Link in diesem Forum hier habe ich bestätigend gelesen, dass tatsächlich "Spielregeln" eingehalten werden müssen, damit ggf. Ansprüche überhaupt durchgesetzt werden können. Auch unter diesem Link ohne Datum hier sind Erläuterungen hierzu.

Ich stelle mir die Reihenfolge für eine erfolgreiche volle Kostenübernahme wie folgt vor:
1. HNO-Arzt macht Hörtest und verordnet neues Gerät
2. Beim Hörgeräteakustiker (HGA) werden erstmal 3-4 Geräte getestet, die durch die pauschale Kostenerstattung der Krankenkasse übernommen würden.
3. Der HGA erstellt mir eine Bescheinigung, dass die zuzahlungsfreien Geräte nicht geeignet sind und schlägt Geräte mit Eigenanteil vor.
4. Ich beantrage aufgrund dieser Bescheinung die volle Kostenübernahme bei der Krankenkasse mit Hinweis auf bereits gefällte Urteile bei vergleichbaren Fällen (an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit).
5. Ich bekomme Ablehnung der Krankenkasse.
6. Ich lege Widerspruch ein, und übernehme vorläufig den Eigenanteil; HNO-Arzt bestätigt die richtige Versorgung.
7. Entweder wird nun aufgrund meines Widerspruches durch die Krankenkasse zugestimmt (unwahrscheinlich) oder ich beschreite nun den Klageweg und habe gute Chancen auf Erfolg, da ich ja nun auch den gesetzlich vorgeschriebenen "Beschaffungsweg" eingehalten habe.

Meine Fragen lauten nun in diesem Zusammenhang:
Ist das so realistisch in der o.g. Abfolge oder sind in der Reihefolge noch Lücken ? Es ist sicher noch wichtig, dass ich Unterschriften beim Hörgeräte-Akustiker erst nach dem Widerspruch leiste. Ich denke eine Unterschrift vor dem Widerspruch durchkreuzt den Beschaffungsweg ?

Vielleicht hat sich hier im Forum schon jemand anwaltlich mit dem Widerspruch begleiten lassen ? Mit welchen Kosten ist da zu rechnen (nur Widerspruch) ?

Ich bedanke mich schon im voraus für eure Antworten.

Gruss
ExBerliner

[Skunkdude]

Hallo ExBerliner!

Persönlich kann ich deinen Wunsch nach voller Kostenübernahme sehr wohl nachvollziehen, als Akustiker sehe ich mindestens 2 Punkte die knifflig werden.

Punkt 3: Viel Glück bei der Suche nach einem Leistungserbringer, der dir diese gewünschte Bescheinigung ausstellt. Damit schneidet sich der Akustiker selbst ins Fleisch, und das wird er nicht tun.

Punkt 6 in Verbindung mit deinem Nachtrag:

Es ist sicher noch wichtig, dass ich Unterschriften beim Hörgeräte-Akustiker erst nach dem Widerspruch leiste. Ich denke eine Unterschrift vor dem Widerspruch durchkreuzt den Beschaffungsweg

Auch hier bin ich gespannt, ob du einen Akustiker findest, der die Festbeträge abrechnet, deinen Eigenanteil kassiert und auf die Unterschrift der Mehrkostenerklärung verzichtet.

Wie gesagt, persönlich ist der Wunsch der vollen Kostenübernahme durchaus nachvollziehbar. Im November 2013 haben die Versorgungsverträge einen neuen Charakter bekommen, der die Chancen auf Kostenübernahme stark reduziert. Meines Wissens nach spielt auch der GdB dabei keine Rolle.
Bin gespannt ob Kollegen oder andere Forenteilnehmer einen reproduzierbaren Weg aufzeigen können.

Grüße!

[Kaja]

Hallo,

der "Beschaffungsweg" beruht auf der Regelung des § 13 Absatz 3 SGB V

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Dieser § kann denklogisch erst greifen, wenn die KK die Möglichkeit hatte, den Anspruch zu prüfen. Deshalb keine Unterschrift vor Entscheidung durch die KK.

Seit einiger Zeit gibt es aber eine neue Regelung

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden....Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Wenn dein Antrag innerhalb von drei (bzw. fünf) Wochen nicht beschieden wurde, bist du so zu stellen, als hätte die KK deinen Antrag auf Kostenerstattung in vollem Umfang genehmigt.

Viele Grüße

[Soundsoffriendship]

Hallo,

ich hab vor Kurzem die volle Kostenübernahme durch Agentur für Arbeit durchsetzen können.
Mein Weg war allerdings etwas ungewöhnlich (Sorry falls manche Ausdrucksweise nicht ganz korrekt der Sache entsprechen, kenne mich mit dem Juristenchinesisch nicht so aus):
Die alten Geräte waren bei Beginn bereits 9 Jahre (!) alt.
Hatte erst bei verschiedenen potentiellen Kostenträgern angefragt (BG (nicht zuständig, weil nicht durch Arbeit verursacht, sondern angeboren), dann RV (noch nicht genug Beitragsmonate)---> an Arge weitergeleitet, da ich beruflich bessere Geräte brauche.

Ich hab dann zu meinem Akustiker am Anfang klipp und klar gesagt gesagt, was ich vorhab bzw die volle Kostenübernahme anstrebe.
Er hat mir ebenfalls von den Knebelvertrag der KK erzählt, die die Akustiker dazu zwingt, den besseren Ausgleich mehr oder weniger zu übernehmen. Wir haben mit der Testphase verschiedener Geräte begonnen, darunter auch ein obligatorisches Kassengerät.
Arge hat (natürlich) abgelehnt und auf KV verwiesen, ich Widerspruch eingelegt, wieder abgelehnt und auf den Klageweg verwiesen.

Vom DSB habe ich mir einen Top-Anwalt empfehlen lassen, den ich konsultiert habe. Ich habe ihm die Lage geschildert und er hat dann gemeint, dass erst mal die Zuständigkeit geklärt werden muss und versucht KV und Arge gleichermassen zu beteiligen. Sonst müßte man ja theoretisch gesprochen je ein Paar HG für privat und Arbeit haben, das wär ja völliger Blödsinn. Ich habe auch das mit dem Vertrag der KV und Akustiker erwähnt, und dass ich nicht daran interessiert bin, dass der Akustiker hinterher den schwarzen Peter hat.

Jedenfalls ist es nach etlichen HG-Tests und Briefwechseln zu einer Erörterung der Sachlage beim Sozialgericht gekommen, der die Richterin gesagt hat dass ich Anspruch auf die gewünschten Gespräche haben dürfte und die Kosten wohl die KV zu tragen habe. Mein Anwalt hat klargestellt, dass die KV die BESTmögliche Versorgung zu gewährleisten hat, was das kostet, spielt überhaupt keine Rolle.

Anschließend hat die KV in ihrer Stellungnahme weiterhin abgelehnt und wollte noch irgendwelche Untersuchungen und Gutachten in die Wege leiten wollten, was aber vom Sozialgericht wegen der ohnhin viel zu langen Verfahren deutlich abgelehnt wurde und in einem weiterem Termin ein Urteil ausgearbeitet wurde. Die Arge wurde (als Beklagte) dazu verurteilt, die vollen Kosten für das gewählte Hörgerät zu tragen.

Ich hab das Juristische nicht alles verstanden, aber so viel, dass Arge und KV jetzt untereinander auskespern müssen, wer davon wieviel trägt.
Der Anwalt hat dann hinterher gemeint, dass beim nächsten Mal besser nur die KV eingebunden werden sollte, damit die Zuständigkeitsschieberei wegfällt.

Kämpfen lohnt sich in jedem Fall!
Ein paar Punkte sollte man sich aber zu Herzen nehmen:
-Erstens allerdings sollte man unbedingt eine Rechtsschutzversicherung haben für alle Fälle (die ist allgemein mittlerweile so obligatorisch wie ne private Haftpflicht).
-Zweitens richtig viel Zeit einplanen, Ausdauer! Da können schnell mal 2 Jahre daraus werden! Vom ersten Anfragen bei BG bis zu Urteil sind bei mir zweieinhalb Jahre vergangen. Der reine Klageweg hat 20 Monate gedauert.
-Drittens immer schön geschmeidig und entspannt bleiben!
Niemals verzweifeln oder wütend werden. Bringt gar nix.
In der Regel gewinnt man als Kläger, die ewigen Ablehnungen dienen hauptsächlich zum Zermürben, damit die Betroffenen früher oder später genervt aufgeben und die Kosten doch selbst übernehmen oder sich mit einem Kassengerät zufriedengeben.
-Viertens ist noch zu erwähnen, das Argument der ach so hohen Kosten, die die KVs mit den teuren Geräten haben, zählen mal null, wir als Beitragszahler müssen zusammen mit Arbeitgeber auch jahrelang die vollen Beiträge entrichten und nicht nur einen Teil!
Als zwar nicht vergleichbares, aber trotzdem sehr nettes Gegenbeispiel sage ich gerne Folgendes: Wenn eine KV einem Alkoholiker, der seine Sucht sebst herbeigeführt hat, problemlos eine Therapie finanzieren kann, die wesentlich mehr als HGs kostet und man nicht mal sicher sein, dass sie Erfolg hat... Warum können die dann Schwerhörigen, die in aller Regel NIX für Ihre Behinderung können, nicht mal in 6 Jahren die Kosten für HGs übernehmen (Vom Zuschuß abgesehen)??

[ExBerliner]

Hallo allerseits,

aus gesundheitlichen Gründen war es mir leider nicht möglich, mich früher zu melden. Ich bitte daher um Nachsicht. Aus diesem Grund musste ich auch mein HG-Anpassungstermin mehrmals verschieben.

Zunächst mochte ich auf die Antworten bisher eingehen:

@Skundude. Meine HG-Akustikerin spielt da schon mit. Als Stammkunde kennt sie mich ja nun schon einige Jährchen. Zunächst würde ich den Anpassbericht über mehrere Kassengeräte und deren Nichteignung meiner Krankenkasse mitteilen, sowie das geeignete Gerät aufführen und um Bewilligung über die Kostenpauschale hinaus bitten. Was danach passiert kennen wir ja. Ich zahle dann nach Ablauf von Fristen etc. den Eigenanteil selbst unter Vorbehalt und klage dann vor dem Sozialgericht.

@Kaja: Vielen Dank für die detailierten Hinweise. Diese sind sehr hilfreich und zeigen dennoch den "steinigen" Weg.

Soweit ist die "Problem-Thematik" nun auch endgültig bei mir angekommen.

Nun hatte ich gestern meinen Termin bei meiner HG-Akustikerin endlich wahrnehmen können und war angenehm überrascht, als diese mir ein Kassengerät für meine doch hochgradige Schwerhörigkeit parat hatte. Damit habe ich nun gar nicht gerechnet. Der erste Eindruck war höchst positiv. Ich habe dieses Gerät nun ca. 14 Tage zur Probe erhalten. Ich kann aber heute natürlich noch nicht sagen, ob es für alle Umgebungen auch geeignet sein wird. Jedenfalls sind in ruhiger Umgebung und beim Telefonieren keine Probleme erkennbar. Demnächst muss ich die anderen Programme (das Gerät hat 3 Programme) noch bei lauter Umgebung austesten.

Das Gerät ist von ReSound und hat die Bezeichnung Magna2 MG290 DVI. Es hat sehr viel "Bass", was mir sehr entgegen kommt. Momentan bin ich sehr zufrieden.

Kennt jemand das Gerät, bzw. hat es selbst schon ? Mich würde in diesem Zusammenhang die Erfahrung zu diesem Gerät interessieren.

Gruss
ExBerliner

[Soundsoffriendship]

@ ExBerliner:
Zu Deinem Post wollte ich kurz anmerken, dass es natürlich auch sein kann, dass bei dem einen oder anderen sogar eins der Kassengeräte besser ist als aufzahlungspflichtige Geräte. Kommt immer auf den einzelnen Menschen drauf an.
Deswegen ist natürlich ausführliches Testen extrem wichtig.
Aber das dürfte bzw sollte eigentlich jedem bekannt sein.