Neues vom BSG

[HolgerM]

B 3 KR 13/23 R

O.o wird das BSG irgendwann darüber entscheiden müssen, ob das unter realen Alltagsbedingungen gemäß APHAB-Fragebogen als deutlich besser empfundene "subjektive Hörempfinden" von Bedeutung sein kann, obwohl in den "objektiven" Freiburger-Testungen regelmäßig das 5000 € Gerät als gleichwertig mit der "aufzahlungsfreien Alternative" zum sog. Festbetrag erkannt wird, wenn der Proband ja ggf. einfach im "objektiven" Freiburger nur 1 Wort weniger "verstehen" müsste, um seinem "subjektiven" Hörerlebnis einen möglicherweise "objektiven Anstrich" zu vielleicht verpassen? Fragen über Fragen

[777]

Was is los?

[HolgerM]

https://rewis.io/urteile/urteil/0ib-12- ... kr-1323-r/

[gereon]

Wer zu den Urteilen, in dem Link von Holger noch Fragen hat, am kommenden Dienstag gibt es hierzu einen Online Vortrag:

https://www.schwerhoerigen-netz.de/vera ... in-machtw/

[gereon]

Folgendes lässt sich aber schon einmal festhalten:

1. Jeder prozentual gemessene Unterschied bei einem ordentlich durchgeführten Freiburger, stellt einen relativen Hörgewinn da
2. Starre Untergrenzen von 5% bzw. 10% sind nicht anzuerkennen, da dies gesetzlich nicht vorgesehen ist
3. Ein besseres Sprachverstehen gegenüber zuzahlungsfreien Geräten im Freiburger bedingt nicht automatisch die vollständige Kostenübernahmen von zuzahlungspflichtigen Geräten. Hier muss anhand des subjektiven Höreindruck nachgewiesen werden, dass erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltag vorliegen. Dies kann anhand eines Hörtagebuch oder des AHAB Bogen erfolgen

[Ohrenklempner]

Auch wenn ich einer der letzten wäre, die eine komplette Bezuschussung der Krankenkasse zu teuren Hörgeräten ablehnen würden ( ) , sehe ich doch mit der subjektiven Argumentation mittels Hörtagebuch und APHAB ein enormes Missbrauchspotential. Wer möchte, dass seine Krankenkasse 5000 Euro für Hörgeräte zahlt, schreibt einfach in das Tagebuch, dass die Festbetrags-Hörgeräte im Gegensatz zu den teuren Hörgeräten kaum geholfen haben. Beim APHAB ist es noch einfacher, da setzt man die Kreuzchen einfach an die gewünschte Stelle.

[gereon]

Auch wenn ich einer der letzten wäre, die eine komplette Bezuschussung der Krankenkasse zu teuren Hörgeräten ablehnen würden ( ) , sehe ich doch mit der subjektiven Argumentation mittels Hörtagebuch und APHAB ein enormes Missbrauchspotential. Wer möchte, dass seine Krankenkasse 5000 Euro für Hörgeräte zahlt, schreibt einfach in das Tagebuch, dass die Festbetrags-Hörgeräte im Gegensatz zu den teuren Hörgeräten kaum geholfen haben. Beim APHAB ist es noch einfacher, da setzt man die Kreuzchen einfach an die gewünschte Stelle.

Also ganz so schlimm wie Du sehe ich es nicht. Schließlich muss ja ein besseres Sprachverstehen und erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltag nachvollziehbar nachgewiesen werden. Wenn das Gericht den Eindruck hat, dass man in den Hörtagebüchern oder in den APHAB nicht nachvollziehbare Angaben gemacht hat, dann dürfte dies auch nicht für eine vollständige Kostenübernahme sprechen. Ich erinnere hier noch einmal an dem Fall eines Users, der seine private Krankenkasse verklagen wollte, weil er mit dem Sachverständigengutachten nicht einverstanden war. Denn dieses bescheinigte ihm mit einem günstigeren Gerät ein noch schlechteres Sprachverstehen gegenüber einer Testung ohne Geräte. Eher sehe ich beim Freiburger die Gefahr des Missbrauchs. Denn man könnte ja einfach mal ein bis zwei Worte absichtlich falsch wiedergeben und somit hätte man auch ein besseres Sprachverstehen.
Erstaunlich fand ich es auch, dass das BSG die Krankenkasse bei einer an Taubheit grenzend schwerhörigen Person die Kasse zur vollständigen Kostenübernahme verurteilt hat, obwohl sie mit dem teureren Geräten im Störschall um 2,5 % schlechter abgeschnitten hat als mit zuzahlungsfreien Geräten. Hier hatte der subjektive Höreindruck aber mehr Gewichtung gehabt. Nicht falsch verstehen. Ich könne es der Klägerin ja, dass sie gewonnen hat. Aber ich bin der Meinung, dass der subjektive Eindruck nur dann auschlaggebend sein sollte, wenn die Messergebnisse beim Akustiker identisch sind.

[Ohrenklempner]

Ja, da stimme ich dir voll zu.
Wenn es um Einzelfälle geht, dann finde ich es auch vollkommen in Ordnung. Ich hatte nur Kopfkino, dass bei jeder Hörgeräteversorgung von nun an ein APHAB mitgegeben wird und die Versicherten sich sozusagen mit ein paar Kreuzchen die Kostenübernahme eines teuren Hörgeräts sichern können.

[gereon]

Ich hatte ja 2015 beim Sozialgericht erreicht, dass der subjektive Höreindruck bei identischen Ergebnissen mit berücksichtigt werden muss. Dieses Urteil ging damals durch die Presse und verschiedene Sozialgerichte griffen es auf. Aber dann wurde die Berücksichtigung des subjektiven Höreindruck wieder ausgeklammert, da der von Dir beschriebene Trend eingetreten ist.
Für die Sozialgerichte war nun nicht mehr überprüfbar inwieweit der subjektive Höreindruck hier mit zu berücksichtigen ist.

[HolgerM]

Dieses Urteil ist sicher auch unter dem Gesichtspunkt zu betrachten, dass das BSG die GKV schon im Jahr 2013 (Urteil vom 24.01.2013 - B 3 KR 5/12 R) dazu verpflichtet hatte eigene Beurteilungskompetenzen für Hörgeräte zu entwickeln. Hat die Krankenkassen aber nicht wirklich interessiert. Aus deren Sicht lief es wohl einfach zu gut mit der Instrumentalisierung der Hörgeräteakustiker mit Knebelverträgen, dem "objektiven" Freiburger und dem, angesichts der Markt- und Preisentwicklung, äußerst knapp bemessenen sog. Festbetrag. Das BSG will hier wohl zeigen wer den längeren äh … "Hebel" hat.

Was hat sich jetzt geändert? Aus meiner Sicht: nichts. Die Ersatzkassen werden umgehend ihre Verträge ändern, die "Toleranz" herausnehmen, das Freiburger-Ergebnis muss gleich sein (bei den AOKs ist das heute schon so), die Fähigkeit der Akustiker nutzen selbst das billigste Gerät so einzustellen zu können, dass es unter realitätsfremden Testbedingungen die gleichen Werte hat wie das 5000 € Gerät. Und wenn der Patient bzw. (dann ja leider) Kunde im APHAB-Fragebogen, Hörtagebuch (oder was auch immer er fabrizieren möge) meint er hätte im Alltag besser gehört, versucht er nur zu bescheißen, denn er will ja nur das teuerste bzw. vermeintlich beste Gerät (nicht dass er nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung einen Anspruch darauf hätte *lach*). Mit etwas Glück wird der sog. Festbetrag etwas angehoben werden.

Nun, soweit meine Theorie jedenfalls. Es wird sich zeigen was die Sozialgerichte daraus machen, wenn sie entsprechende Einzelfälle vorgelegt bekommen.

[Ohrenklempner]

"Instrumentalisierung der Hörakustiker mit Knebelverträgen" ... uijui, das klingt aber sehr tendenziös.

Ich finde die Verträge eigentlich in Ordnung so. Bis 2013 gab es von der Krankenkasse ca. 700-800 Euro (netto) für eine komplette Versorgung mit zwei (!) Hörgeräten. So genau weiß ich es nicht mehr, aber bei der AOK waren es 315,- Euro pro Hörgerät plus 33,50 Euro für die Otoplastik. Jetzt ist es etwa doppelt so viel. Vor ein paar Jahren fiel noch der binaurale Abschlag weg.

Und ehrlich gesagt habe ich mit solchen Auseinandersetzungen bezüglich einer höheren Kostenübernahme so gut wie noch nie ein Problem gehabt. Wenn die Leute ein aufzahlungsfreies Hörgerät haben möchten, bekommen sie eins und sind damit glücklich. Wer was besseres haben will, muss mehr bezahlen und weiß das auch. Früher war es ein bisschen komplizierter, weil die Geräte bei weitem noch nicht so gut waren wie heute. Da hab ich auch mal zwei, drei oder mehr aufzahlungsfreie Geräte probieren müssen, bis endlich das Richtige dabei war, und nicht selten war es auch mal ein etwas höherwertiges, was ich normalerweise mit kleiner Aufzahlung verkauft hätte. Aber wie oft kam das vor? Ein Mal im Jahr? Zwei Mal? Wie viel hat mich als Akustiker das mehr gekostet? Zwei, drei Anpasssitzungen und ein etwas höherer Hörgeräte-EK. Das sind wenige hundert Euro mehr Aufwand (der meiste davon rein kalkulatorisch) gewesen, aber davon geht ja nun wirklich kein Betrieb krachen.

Sorry, wenn ich das so zusammenfassen muss: Wenn Akustiker sich über die aktuellen Verträge beschweren, dann ist das Jammern auf sehr hohem Niveau.

[HolgerM]

Wer was besseres haben will, muss mehr bezahlen und weiß das auch.

Falsch. GKV-Versicherte haben Anspruch auf die Hörgeräteversorgung, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet (BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R)

Vor dem Hintergrund, dass nicht einmal die teuersten neuesten Hörgeräte, jedenfalls nach meinem Wissen, ansatzweise in der Lage sind das Hörvermögen hörgesunder Menschen zu ersetzen.

[Ohrenklempner]

Na, sag ich doch. Ein Sechskanaler mit adaptiver Fokussierung reicht völlig aus. Oder was braucht es noch? Okay, sagen wir acht Kanäle. Geräte mit weniger gibt's praktisch eh nicht mehr.

[HolgerM]

Ein Sechskanaler mit adaptiver Fokussierung ...

würden diese Kriterien zufällig auf das Audionova T30 zutreffen?

[Ohrenklempner]

Ja, obwohl das schon ein recht altes Modell ist (baugleich mit einem Unitron T 500), aber das kann es.

[HolgerM]

ich habe das Audionova T30 damals vor etwa 3 Jahren als "aufzahlungsfreie Alternative" bekommen. Mit dem Phonak Audeo P30, für das ich mich dann entschieden habe, konnte ich gefühlt doppelt so gut hören (im Störgeräusch). Das hat mir der Akustiker übrigens auch so bescheinigt: ich konnte mit dem P30 75% der Worte im Freiburger Störgeräusch verstehen und mit dem T30 nur 45%. Woran hätte das deiner Meinung nach gelegen?